หน้าหนัก งานบริการ ฝากแบบ Confidential Deposit ฝากจุลินทรีย์แบบ Confidential Deposit
กรุณากรอกข้อมูลเป็นภาษาอังกฤษ (* คือข้อมูลที่ต้องมี) กรอกข้อมูล 1 ตัวอย่างต่อฟอร์มฝาก ถ้าต้องการฝากมากกว่า 1 ตัวอย่างให้กรอกฟอร์มใหม่ ข้อมูลในฟอร์มจะถูกบันทึกในระบบเมื่อท่านยืนยันข้อมูลและคลิกปุ่ม “สร้างฟอร์มฝาก”
1. ชื่อวิทยาศาสตร์ / Scientific name
*Genus
*Species
*2. รหัส / Code
*3. ชนิด / Microorganism group
4. ระดับ Biological containment / Level of biological containment
5. อาหารที่เหมาะสมต่อการเจริญ / Growth media
*ชื่อเต็ม เช่น Potato Dextrose Agar / Full name e.g. Potato Dextrose Agar
*ชื่อย่อ เช่น PDA / Short name e.g. PDA
*อุณหภูมิบ่ม (°C) / Temperature (°C) to
*ระยะเวลาบ่ม (วัน) / Incubation time (days) to
ข้อแนะนำอื่นๆ / Other recommendation
*6. ความต้องการออกซิเจนในการเจริญ / Oxygen requirement
7. วิธีเก็บรักษาระยะยาวที่แนะนำ / Recommended method(s) for long-term preservation
สารป้องกันเซลล์ / Cryoprotectant
สารป้องกันเซลล์ / Protective medium
*8. ระยะเวลาการฝาก (2,000 บาท/5-10 หลอด/ตัวอย่าง/ปี, ค่าบริการที่แสดงไม่รวมภาษีมูลค่าเพิ่ม 7 เปอร์เซนต์) / Deposit duration (4,000 Baht/5-10 tubes/strain/year, sevice fees indicated exclude 7% VAT): ปี / year(s)
*9. ลักษณะจุลินทรีย์ที่นำฝาก (ค่าบริการที่แสดงไม่รวมภาษีมูลค่าเพิ่ม 7 เปอร์เซนต์) / Form of deposited material (sevice fees indicated exclude 7% VAT):
*10. ข้อมูลสำหรับการออกใบแจ้งหนี้และใบเสร็จรับเงิน / Name and address for issuing invoice and receipt
ออกใบแจ้งหนี้และใบเสร็จรับเงินตามชื่อและที่อยู่ของผู้ฝาก / Use depositor's name and address for issuing invoice and receipt
ออกใบแจ้งหนี้และใบเสร็จรับเงินตามชื่อและที่อยู่ด้านล่างนี้ (สามารถกรอกเป็นภาษาไทยได้) / Use the following name and address for issuing invoice and receipt (can be filled in Thai):
*ข้อมูลภาษี / Tax information
เพื่อยืนยันตัวตนบุคคล กรุณากรอกรายละเอียดข้อมูลภาษีด้านล่าง / For customer identification purpose, please select taxpayer type and fill identification information
หน่วยงานในสังกัด สวทช. โปรดระบุรหัสโครงการ / Member of NSTDA, fill project code:
11. ผู้ฝากขอรับรองว่าข้อความที่ให้ไว้ในฟอร์มฝากจุลินทรีย์และข้อมูลในเอกสารแนบที่ให้ไว้แก่ TBRC เป็นจริงและถูกต้อง ผู้ฝากยินยอมที่จะปฏิบัติตามเงื่อนไขการฝากตามที่ TBRC กำหนดไว้หรือเงื่อนไขอื่นเพิ่มเติมในภายหน้าทุกประการ / The depositor, hereby, certifies that all information furnished is true and correct. The depositor agrees to follow all terms and conditions governed by TBRC.
ชื่อผู้ฝาก / Depositor's name (ถ้าท่านเป็นนักเรียน นักศึกษา เจ้าหน้าที่ห้องปฏิบัติการ รวมถึงนักศึกษาหลังปริญญาเอก กรุณากรอกชื่ออาจารย์ที่ปรึกษา หัวหน้าโครงการวิจัย หรือหัวหน้างาน / If you are a student, laboratory assistant or postdoctoral researcher, please fill information of your supervisor or principal investigator.)
